Fecha de nacimiento *
¿Padece alguna patología o enfermedad de base?
SiNo
Si seleccionó "Sí", por favor indique cuál(es):
VIHHepatitis B o CTuberculosis
DengueCáncerEnfermedades HematológicasOtra
Acepto ser contactado para participar en un estudio clínico:
sino
